home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 2980.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  3KB  |  69 lines
  1.  
  2. Date policy issued: March 31, 1995 
  3. Date policy expires: Sebtember 30, 1995 
  4.  
  5.  
  6.               SWORN STATEMENT IN PROOF OF LOSS 
  7.  
  8. To the Amalgamated Conflagration Insurance. 
  9. At time of loss, by the above indicated policy of insurance you
  10. insured: 
  11. Mark Mitchell 
  12. against loss by Homeowner's comprehensive:, upon the property
  13. described by the under Schedule "A," according to the terms and
  14. conditions of the same policy and all forms, endorsements,
  15. transfers and assignments attached thereto. 
  16.  
  17. Time and origin: A Fire loss occured about the hour of 11:00 pm
  18. yes, the loss occurred.  Do you mean the date?, on the 07/04/95.
  19. The cause and origin of said loss were: 
  20. burning cigarette left in ashtray on top of carton of TNT 
  21.  
  22. Occupancy: The building described or containing the property
  23. described, was occupied at the time of the loss as follows, and
  24. for no other purpose whatever: 
  25. Personal residence 
  26. Title and Interest: At the time of the loss the interest of your
  27. insured in the property described therein was Ownership. 
  28. Changes. Since the said policy was issued there has been no
  29. assignmnet thereof, or change of interest, use, occupancy,
  30. location or exposure of the property described, except: 
  31. None 
  32. Total insurance. The total amount of insurance upon the property
  33. described by this policy was, at the time of the loss, $
  34. 1,000,000.00 ( one million & no/100 Dollars) as more particularly
  35. specified in the apportionment attached under Schedule "C,"
  36. besides which there was no policy or other contact of insurance,
  37. written or oral, valid or invalid. 
  38. The actual cash value of said property at the time of the loss was
  39. $ 1,000,000.00 ( one million & no/100 Dollars). 
  40. The Whole Loss and Damage was $ 1,000,000.00 ( one million &
  41. no/100 Dollars) 
  42. The amount claimed under the above numbered policy is $
  43. 1,000,000.00 ( one million & no/100 Dollars) 
  44. The said loss did not originate by any act, design or procurement
  45. on the part of your insured, or this affiant; nothing has been
  46. done by or with the privity or consent of your insured or this
  47. affiant, to violate the conditions of the policy, or render it
  48. void; no articles are mentioned herein or in annexed schedules but
  49. such as were destroyed or damaged at the time of said loss; no
  50. property saved has in any manner been concealed, and no attempt to
  51. deceive the said company as to the extent of said loss, has in any
  52. manner been made. Any other information that may be required will
  53. be furnished and considered a part of this proof. 
  54. The furnishing of this blank or the preparation of proofs by a
  55. representative of the above insurance comaony is not a waiver of
  56. any of its rights. 
  57.  
  58. State of Oklahoma 
  59. County of Indian 
  60.  
  61. Subscribed and sworn to before me this ______ day of __________ 
  62. 19______. 
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67. _____________________________________________ 
  68.                            
  69.